事发地点以及当地风、流情况标注如上↑

事发船舶船名为 CapeSplendor，于2014年9月27日锚泊于该港外13海里海域等待靠泊装载铁矿石。在头一天船长收到靠泊计划后，10月6日在大副的指令下该船甲板部开始进行一些靠泊前的准备工作：准备缆绳、安装舷梯等。为了方便安装栏杆、绳索以及救生网，舷梯放到距水面2米高的距离（在进行这些工作的时候，所有舷外作业人员都有相应的穿戴好救生衣）。

这一切原本都没问题，水手长在舷梯最下方工作的时候发现水里游着许多的鱼。准备工作结束之后，也都到了午餐时间，所有人员都回到餐厅用餐，舷梯也就这么处于低位的放着。

吃完午饭，也还在午休时间，水手长还惦记着舷梯下面的那一群鱼，穿着自己无带休闲鞋、将工作服的袖子系在腰上（未穿救生衣）回到了舷梯最下方的踏板上，准备钓一些鱼起来。另外一名AB（水手）也跟着他到了舷梯上。

据该名AB时候的陈述，不一会，不知何原因，他感觉到舷梯运动后转头发现水手长已经失去了平衡随后掉入了水中。

事发时两当事人所处位置标注（来自ATSB) 

随后，该水手立即爬上舷梯，取就近的救生圈抛向落水者，但差了大约20米的距离，水手长试图抓住救生圈但未果。在这期间，该水手还通知了船长并拉响了全船警报并相继再抛出了2个救生圈，但此时落水者已经漂到了距船尾大约50米的距离。

全船紧急响应，虽然在10分钟内放下了救助艇，并前往漂浮的救生圈以及可能的附近水域搜寻，不幸最终仍未发现落水者。向当地港口机关报告并向周围的船舶发出PANPAN信号，经过当地联合救援协调中心Joint RescueCoordination Centre (JRCC)联合港口多艘引水艇及拖轮等进行了大约3天的搜寻仍未发现落水者。

事发船舶CapeSplendor当时悬挂新加坡旗，台湾裕民海运运营、管理。船上的22名海员由来自中国大陆及中国台湾的人员组成。船长来自台湾，1973年开始航海生涯，1989年第一次做船长。大副也来自台湾。遇难水手长来自中国大陆，事发目击水手也来自中国大陆。

根据ATSB报告显示，在事故后调查人员前往该船进行调查时，其拍了如下这张照片。调查人员表示，在布置船舶左舷组合梯时，一些舷外作业显然没有按照标准的作业程序进行，比如佩戴防跌落装备，舷梯的栏杆也未先立起来，站在船舷（栏杆外）的观察人员也未有穿救生衣及防跌落设备。

事故发生后，该船舶管理公司做出了相应的更正及防范措施：禁止了舷梯及组合梯钓鱼的行为，并张贴了相应的警告标识，从新审视了人员落水救助程序，加强了安全工作方面的培训。

正好近期澳大利亚海事安全局AMSA发布了第四期还是安全意识公告，重点关注船舶的舷外作业的安全问题以及风险管理。

公告表示，在一些靠离泊，检验，船体保养，清洁以及舷梯组合梯布置等工作的时候，都需要海员或其他工作人员整个身体或部分身体伸出舷外，这些工作都具有较高的风险性，必须采取相应的防护措施予以应对。

根据其调查统计显示，很不幸的发现，在过去的5年里（2011-2015），澳大利亚水域，因为不正规的操作，AMSA接到20起因此造成的事故报告，其中5起为严重的人员伤亡事故。如下图：

Number of over the side incidents andfatalities reported 2011-15 (source: AMSA)

因此，AMSA建议，需经常保持对风险进行评估，这对于涉及舷外作业至关重要。舷外作业应首先将其作为高空作业来对待，并且还应考虑到落水的可能性。在各个层级控制风险，要明白“消除危害”才是最可靠和最安全的选择。

控制舷外作业的风险，可以按照以下层级来实行：
 

Level 1: 消除危害
• 如有条件，尽量采用无人机及遥控照相机替代人员来进行舷外检查。use of drones or remote cameras forinspection over the side
• 使用水位计来计算舷外吃水。
 

Level 2: 替代方案
• 某些工作可以使用小船来替代梯子。use of a boat instead of ladder for over the side tasks.

Level 3: 管理手段
• 制定有效的舷外工作程序。该程序应包括确保安全进入船舶的严格控制程序。国际海事组织（IMO）通函MSC.1 / Circ.1331对此提出了相应的要求，特别是确保：

–充足的照明
– 进入位置无危险，无其他障碍。
–配备有自亮浮灯以及救生绳的救生圈要立即可用。

• 穿戴个人防护设备（PPE），防跌落装置（FPD）以及救生衣。
• 如果使用安全篮，也应确保作业人员穿戴安全带和救生绳。
• 定期进行人员落水演习、纠正缺陷总结经验。conduct regular man overboard andrecovery drills and rectify identified deficiencies
• 切记不要单独作业，作业前一定要通知船长或上级并确保有人一直有人监视。
• 确保上述所有设备及装置保养良好且处于随时可用状态。

AMSA重点强调，有效的安全文化以及海员对安全的理解应该成为所有公司的目标。制度的制定终极目标不应该仅仅是限制，而更多的是对安全的理解以保证安全的动作及行为在任何时候主动的进行。